Rawatan endoskopik tumor submukosa saluran penghadaman: 3 perkara utama yang diringkaskan dalam satu artikel

Tumor submukosa (SMT) pada saluran gastrousus adalah lesi yang meningkat yang berasal dari mukosa muskularis, submukosa, atau muskularis propria, dan mungkin juga merupakan lesi ekstraluminal. Dengan perkembangan teknologi perubatan, pilihan rawatan pembedahan tradisional secara beransur-ansur memasuki era rawatan invasif minimum, seperti lpembedahan aparoskopik dan pembedahan robotik. Walau bagaimanapun, dalam amalan klinikal, dapati bahawa "pembedahan" tidak sesuai untuk semua pesakit. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, nilai rawatan endoskopik secara beransur-ansur mendapat perhatian. Versi terkini konsensus pakar Cina mengenai diagnosis dan rawatan endoskopik SMT telah dikeluarkan. Artikel ini akan mempelajari secara ringkas pengetahuan yang berkaitan.

1. Watak wabak SMTristik

(1) Insiden SMT tidak sekata di pelbagai bahagian saluran penghadaman, dan perut adalah tapak yang paling biasa untuk SMT.

Kejadian pelbagaiBahagian saluran penghadaman adalah tidak sekata, dengan saluran penghadaman atas adalah lebih biasa. Daripada jumlah ini, 2/3 berlaku di perut, diikuti oleh esofagus, duodenum, dan kolon.

(2) HistopatologiJenis-jenis SMT adalah kompleks, tetapi kebanyakan SMT adalah lesi jinak, dan hanya sedikit yang malignan.

A.SMT tidak termasuklesi n-neoplastik seperti tisu pankreas ektopik dan lesi neoplastik.

B. Antara lesi neoplastiks, leiomioma gastrousus, lipoma, Brucella adenoma, tumor sel granulosa, schwannoma dan tumor glomus kebanyakannya jinak, dan kurang daripada 15% boleh muncul sebagai tisu Ketahui kejahatan.

C. Stroma gastroususTumor l (GIST) dan tumor neuroendokrin (NET) dalam SMT adalah tumor dengan potensi malignan tertentu, tetapi ini bergantung pada saiz, lokasi dan jenisnya.

D. Lokasi SMT adalah berkaitankepada klasifikasi patologi: a. Leiomioma adalah jenis SMT patologi yang biasa terdapat di esofagus, menyumbang 60% hingga 80% daripada SMT esofagus, dan lebih cenderung berlaku di segmen tengah dan bawah esofagus; b. Jenis SMT gastrik patologi agak kompleks, dengan GIST, leiomiomama dan pankreas ektopik adalah yang paling biasa. Antara SMT gastrik, GIST paling biasa ditemui di fundus dan badan perut, leiomyoma biasanya terletak di kardia dan bahagian atas badan, dan pankreas ektopik dan pankreas ektopik adalah yang paling biasa. Lipoma lebih biasa di antrum gastrik; c. Lipoma dan sista lebih biasa di bahagian menurun dan bulbous duodenum; d. Dalam SMT saluran gastrousus bawah, lipoma adalah dominan di kolon, manakala NET adalah dominan di rektum.

(3) Gunakan CT dan MRI untuk menggred, merawat dan menilai tumor. Untuk SMT yang disyaki berpotensi malignan atau mempunyai tumor besar (panjangdiameter > 2 cm), CT dan MRI disyorkan.

Kaedah pengimejan lain, termasuk CT dan MRI, juga sangat penting untuk diagnosis SMT. Ia boleh memaparkan secara langsung lokasi kejadian tumor, corak pertumbuhan, saiz lesi, bentuk, kehadiran atau ketiadaan lobulasi, ketumpatan, homogeniti, tahap peningkatan, dan kontur sempadan, dsb., dan boleh mencari sama ada dan tahap ketebalanPemeriksaan pengimejan ini dapat mengesan sama ada terdapat pencerobohan struktur bersebelahan lesi dan sama ada terdapat metastasis di peritoneum, nodus limfa dan organ lain di sekelilingnya. Ia merupakan kaedah utama untuk penggredan klinikal, rawatan dan penilaian prognosis tumor.

(4) Pensampelan tisu tidak diambilDisyorkan untuk SMT jinak yang boleh didiagnosis melalui endoskopi konvensional yang digabungkan dengan EUS, seperti lipoma, sista dan pankreas ektopik.

Bagi lesi yang disyaki malignan atau apabila endoskopi konvensional yang digabungkan dengan EUS tidak dapat menilai lesi jinak atau malignan, aspirasi/biopsi jarum halus berpandukan EUS boleh digunakan (ultrasonografi endoskopik berpandukan jarum halus)aspirasi/biopsi jarum, EUS-FNA/FNB), biopsi hirisan mukosa (biopsi bantuan hirisan mukosa, MIAB), dsb. melakukan persampelan biopsi untuk penilaian patologi praoperasi. Memandangkan batasan EUS-FNA dan kesan seterusnya terhadap reseksi endoskopik, bagi mereka yang layak menjalani pembedahan endoskopik, dengan premis memastikan tumor boleh dibedah sepenuhnya, unit dengan teknologi rawatan endoskopik matang boleh dirawat oleh pakar endoskopik yang berpengalaman. Pakar endoskopik melakukan reseksi endoskopik secara langsung tanpa mendapatkan diagnosis patologi praoperasi.

Sebarang kaedah mendapatkan spesimen patologi sebelum pembedahan adalah invasif dan akan merosakkan mukosa atau menyebabkan lekatan pada tisu submukosa, sekali gus meningkatkan kesukaran pembedahan dan mungkin meningkatkan risiko pendarahan, perfocatuan, dan penyebaran tumor. Oleh itu, biopsi praoperasi tidak semestinya diperlukan. Perlu, terutamanya untuk SMT yang boleh didiagnosis melalui endoskopi konvensional yang digabungkan dengan EUS, seperti lipoma, sista dan pankreas ektopik, tiada persampelan tisu diperlukan.

2. Rawatan endoskopik SMTnt

(1) Prinsip rawatan

Lesi yang tidak mempunyai metastasis nodus limfa atau risiko metastasis nodus limfa yang sangat rendah, boleh dibedah sepenuhnya menggunakan teknik endoskopik, dan mempunyai risiko sisa dan berulang yang rendah sesuai untuk reseksi endoskopik jika rawatan diperlukan. Penyingkiran tumor sepenuhnya meminimumkan tumor sisa dan risiko berulang.Prinsip rawatan bebas tumor perlu dipatuhi semasa reseksi endoskopik, dan integriti kapsul tumor perlu dipastikan semasa reseksi.

(2) Petunjuk

i. Tumor dengan potensi malignan yang disyaki melalui pemeriksaan praoperasi atau disahkan melalui patologi biopsi, terutamanya yang disyaki GIST dengan penilaian praoperasi bagi panjang tumor ≤2cm dan risiko berulang dan metastasis yang rendah, serta dengan kemungkinan reseksi lengkap, boleh dibedah secara endoskopik; untuk tumor dengan diameter panjang Bagi GIST berisiko rendah yang disyaki >2cm, jika nodus limfa atau metastasis jauh telah dikecualikan daripada penilaian praoperasi, atas dasar memastikan tumor boleh dibedah sepenuhnya, pembedahan endoskopik boleh dilakukan oleh pakar endoskopik berpengalaman dalam unit dengan teknologi rawatan endoskopik matang. reseksi.

ii. SMT simptomatik (cth., pendarahan, penyumbatan).

iii. Pesakit yang tumornya disyaki jinak melalui pemeriksaan praoperasi atau disahkan oleh patologi, tetapi tidak dapat disusuli secara berkala atau tumornya membesar dalam tempoh masa yang singkat semasa tempoh susulan dan yang mempunyai keinginan yang kuat untuke untuk rawatan endoskopik.

(3) Kontraindikasi

i. Kenal pasti lesi yang ada pada sayadirasai ke nodus limfa atau tapak yang jauh.

ii. Untuk sesetengah SMT dengan limfa jernihnodeatau metastasis jauh, biopsi pukal diperlukan untuk mendapatkan patologi, yang boleh dianggap sebagai kontraindikasi relatif.

iii. Selepas praoperasi yang terperinciSetelah penilaian dijalankan, didapati bahawa keadaan umum adalah lemah dan pembedahan endoskopik tidak mungkin dilakukan.

Lesi jinak seperti lipoma dan pankreas ektopik secara amnya tidak menyebabkan gejala seperti sakit, pendarahan dan penyumbatan. Apabila SMT menjelma sebagai hakisan, ulser, atau peningkatan pesat dalam tempoh masa yang singkat, kemungkinan ia menjadi lesi malignan meningkat.

(4) Pilihan kaedah reseksid

Reseksi jerat endoskopik: UntukSMT yang agak dangkal, menonjol ke dalam rongga seperti yang ditentukan oleh pemeriksaan EUS dan CT praoperasi, dan boleh dibedah sepenuhnya pada satu masa dengan jerat, reseksi jerat endoskopik boleh digunakan.

Kajian domestik dan asing telah mengesahkan bahawa ia selamat dan berkesan dalam SMT superfisial <2cm, dengan risiko pendarahan 4% hingga 13% dan perforasi.risiko 2% hingga 70%.

Penggalian submukosa endoskopik, ESE: Untuk SMT dengan diameter panjang ≥2 cm atau jika pemeriksaan pengimejan praoperasi seperti EUS dan CT mengesahkannyaapabila tumor menonjol ke dalam rongga, ESE boleh digunakan untuk reseksi lengan endoskopik SMT kritikal.

ESE mengikuti tabiat teknikalpembedahan submukosa endoskopik (ESD) dan reseksi mukosa endoskopik, dan secara rutin menggunakan hirisan bulat "flip-top" di sekitar tumor untuk membuang mukosa yang menutupi SMT dan mendedahkan sepenuhnya tumor. , untuk mencapai tujuan memelihara integriti tumor, meningkatkan radikalitas pembedahan, dan mengurangkan komplikasi intraoperatif. Untuk tumor ≤1.5 cm, kadar reseksi lengkap 100% dapat dicapai.

Resekt Endoskopik Terowong Submukosaion, STER: Bagi SMT yang berasal dari muskularis propria dalam esofagus, hilum, kelengkungan minor badan gastrik, antrum gastrik dan rektum, yang merupakan terowong yang mudah dibentuk, dan diameter melintang ialah ≤ 3.5 cm, STER boleh menjadi kaedah rawatan pilihan.

STER ialah teknologi baharu yang dibangunkan berdasarkan sfingterotomi esofagus endoskopik peroral (POEM) dan merupakan lanjutan daripada teknologi ESD.nologi. Kadar reseksi en bloc STER untuk rawatan SMT mencapai 84.9% hingga 97.59%.

Reseksi Ketebalan Penuh Endoskopiion, EFTR: Ia boleh digunakan untuk SMT di mana sukar untuk mewujudkan terowong atau di mana diameter melintang maksimum tumor ialah ≥3.5 cm dan tidak sesuai untuk STER. Jika tumor menonjol di bawah membran ungu atau tumbuh di luar bahagian rongga, dan tumor didapati melekat rapat pada lapisan serosa semasa pembedahan dan tidak boleh dipisahkan, ia boleh digunakan. EFTR melakukan rawatan endoskopik.

Jahitan perforasi yang betulTapak selepas EFTR adalah kunci kejayaan EFTR. Untuk menilai risiko berulangnya tumor dengan tepat dan mengurangkan risiko penyebaran tumor, tidak digalakkan untuk memotong dan membuang spesimen tumor yang telah dibedah semasa EFTR. Jika perlu membuang tumor secara berkeping-keping, perforasi perlu dibaiki terlebih dahulu untuk mengurangkan risiko penyebaran dan penyebaran tumor. Beberapa kaedah jahitan termasuk: jahitan klip logam, jahitan klip sedutan, teknik jahitan tampalan omental, kaedah "jahitan beg dompet" tali nilon yang digabungkan dengan klip logam, sistem penutupan klip logam penyapu (klip atas skop, OTSC) jahitan OverStitch dan teknologi baharu lain untuk membaiki kecederaan gastrousus dan menangani pendarahan, dsb.

(5) Komplikasi selepas pembedahan

Pendarahan intraoperatif: Pendarahan yang menyebabkan hemoglobin pesakit menurun lebih daripada 20 g/L.
Untuk mencegah pendarahan intraoperatif yang banyak,Suntikan submukosa yang mencukupi perlu dilakukan semasa pembedahan untuk mendedahkan saluran darah yang lebih besar dan memudahkan elektrokoagulasi bagi menghentikan pendarahan. Pendarahan intraoperatif boleh dirawat dengan pelbagai pisau hirisan, forsep hemostatik atau klip logam, dan hemostasis pencegahan saluran darah yang terdedah yang terdapat semasa proses pembedahan.

Pendarahan selepas pembedahan: Pendarahan selepas pembedahan menunjukkan dirinya sebagai muntah darah, melena, atau darah dalam najis. Dalam kes yang teruk, kejutan hemoragik mungkin berlaku. Ia kebanyakannya berlaku dalam tempoh 1 minggu selepas pembedahan, tetapi juga boleh berlaku 2 hingga 4 minggu selepas pembedahan.

Pendarahan selepas pembedahan sering dikaitkan denganfaktor seperti kawalan tekanan darah selepas pembedahan yang lemah dan kakisan saluran darah sisa oleh asid gastrik. Di samping itu, pendarahan selepas pembedahan juga berkaitan dengan lokasi penyakit, dan lebih biasa berlaku di antrum gastrik dan rektum bawah.

Perforasi tertangguh: Biasanya menunjukkan distensi abdomen, sakit perut yang semakin teruk, tanda-tanda peritonitis, demam, dan pemeriksaan pengimejan menunjukkan pengumpulan gas atau peningkatan pengumpulan gas berbanding sebelumnya.

Ia kebanyakannya berkaitan dengan faktor-faktor seperti jahitan luka yang tidak sempurna, elektrokoagulasi yang berlebihan, bangun terlalu awal untuk bergerak, makan terlalu awal, kawalan gula darah yang lemah dan hakisan luka oleh asid gastrik. a. Jika luka besar atau dalam atau luka mempunyai fisPerubahan yang pasti, masa rehat di atas katil dan masa berpuasa perlu dilanjutkan dengan sewajarnya dan dekompresi gastrousus perlu dilakukan selepas pembedahan (pesakit selepas pembedahan saluran gastrousus bawah perlu menjalani saliran terusan dubur); b. Pesakit diabetes perlu mengawal gula darah mereka dengan ketat; mereka yang mempunyai perforasi kecil dan jangkitan toraks dan abdomen yang ringan perlu diberi rawatan seperti berpuasa, anti-jangkitan dan penekanan asid; c. Bagi mereka yang mengalami efusi, saliran dada tertutup dan tusukan abdomen boleh dilakukan. Tiub perlu diletakkan untuk mengekalkan saliran yang lancar; d. Jika jangkitan tidak dapat dikesan selepas rawatan konservatif atau digabungkan dengan jangkitan torakoabdominal yang teruk, laparoskopi pembedahan perlu dilakukan secepat mungkin, dan pembaikan perforasi dan saliran abdomen perlu dilakukan.

Komplikasi berkaitan gas: Termasuk subkutanemfisema neosa, pneumomediastinum, pneumothorax dan pneumoperitoneum.

Emfisema subkutaneus intraoperatif (ditunjukkan sebagai emfisema pada muka, leher, dinding dada dan skrotum) dan pneumofisema mediastinum (sPembengkakan epiglotis boleh didapati semasa gastroskopi) biasanya tidak memerlukan rawatan khas, dan emfisema biasanya akan hilang dengan sendirinya.

Pneumotoraks yang teruk berlakusemasa pembedahan [tekanan saluran pernafasan melebihi 20 mmHg semasa pembedahan

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, disahkan oleh sinar-X dada di sisi katil kecemasan], pembedahan selalunya boleh diteruskan selepas pembedahan dada tertutupumur

Bagi pesakit yang mempunyai pneumoperitoneum yang jelas semasa pembedahan, gunakan jarum pneumoperitoneum untuk menebuk titik McFarland.di bahagian bawah abdomen kanan untuk mengempiskan udara, dan biarkan jarum tusukan di tempatnya sehingga pembedahan tamat, dan kemudian tanggalkannya selepas mengesahkan bahawa tiada gas yang jelas dilepaskan.

Fistula gastrousus: Cecair pencernaan yang disebabkan oleh pembedahan endoskopik mengalir ke dalam dada atau rongga perut melalui kebocoran.
Fistula mediastinum esofagus dan fistula esofagus toraks adalah perkara biasa. Sebaik sahaja fistula berlaku, lakukan saliran dada tertutup untuk mengekalkandalam saliran yang lancar dan menyediakan sokongan nutrisi yang mencukupi. Jika perlu, klip logam dan pelbagai peranti penutup boleh digunakan, atau penutup penuh boleh dikitar semula. Stent dan kaedah lain digunakan untuk menyekatfistula. Kes yang teruk memerlukan campur tangan pembedahan segera.

3. Pengurusan pasca operasi (fsusulan)

(1) Lesi jinak:Patologimencadangkan bahawa lesi jinak seperti lipoma dan leiomyoma tidak memerlukan susulan tetap mandatori.

(2) SMT tanpa malignpotensi semut:Contohnya, NET rektum 2cm, dan GIST berisiko sederhana dan tinggi, pementasan lengkap perlu dilakukan dan rawatan tambahan (pembedahan, kemoradioterapi, terapi yang disasarkan) perlu dipertimbangkan dengan teliti. (rawatan). Perumusan pelan hendaklah berdasarkan perundingan pelbagai disiplin dan secara individu.

(3) SMT berpotensi malignan rendah:Contohnya, GIST berisiko rendah perlu dinilai melalui EUS atau pengimejan setiap 6 hingga 12 bulan selepas rawatan, dan kemudian dirawat mengikut arahan klinikal.

(4) SMT dengan potensi malignan sederhana dan tinggi:Jika patologi selepas pembedahan mengesahkan NET gastrik jenis 3, NET kolorektal dengan panjang >2cm, dan GIST berisiko sederhana dan tinggi, pementasan lengkap perlu dilakukan dan rawatan tambahan (pembedahan, kemoradioterapi, terapi yang disasarkan) perlu dipertimbangkan dengan teliti. merawat). Perumusan pelan hendaklah berdasarkan[tentang kami 0118.docx]rundingan pelbagai disiplin dan secara individu.