Rawatan endoskopik tumor submucosal saluran pencernaan: 3 mata utama diringkaskan dalam satu artikel

Tumor submucosal (SMT) saluran gastrousus adalah lesi yang tinggi yang berasal dari mukosa muscularis, submucosa, atau muscularis propria, dan juga boleh menjadi lesi extraluminal. Dengan perkembangan teknologi perubatan, pilihan rawatan pembedahan tradisional secara beransur -ansur memasuki era rawatan invasif yang minimum, seperti lPembedahan aparoskopik dan pembedahan robot. Walau bagaimanapun, dalam amalan klinikal, dapat didapati bahawa "pembedahan" tidak sesuai untuk semua pesakit. Dalam tahun -tahun kebelakangan ini, nilai rawatan endoskopik secara beransur -ansur mendapat perhatian. Versi terbaru konsensus pakar Cina mengenai diagnosis endoskopik dan rawatan SMT telah dikeluarkan. Artikel ini akan secara ringkas mempelajari pengetahuan yang relevan.

1. SSMT Epidemic Characteristik

(1) kejadian SMT adalah tidak sekata di pelbagai bahagian saluran pencernaan, dan perut adalah tapak yang paling biasa untuk SMT.

Kejadian variouBahagian -bahagian saluran pencernaan tidak sekata, dengan saluran pencernaan atas menjadi lebih biasa. Daripada jumlah ini, 2/3 berlaku di dalam perut, diikuti oleh esofagus, duodenum, dan kolon.

(2) HistopatologiL Jenis SMT adalah kompleks, tetapi kebanyakan SMT adalah lesi jinak, dan hanya sedikit yang malignan.

A.SMT termasuk tidakLesi n-neoplastik seperti tisu pankreas ektopik dan lesi neoplastik.

B.among luka neoplastikS, leiomiomas gastrointestinal, lipomas, brucella adenomas, tumor sel granulosa, Schwannomas, dan tumor Glomus kebanyakannya jinak, dan kurang daripada 15% boleh muncul sebagai tisu belajar kejahatan.

C.gastrointestinal stromaL Tumor (GIST) dan tumor neuroendokrin (bersih) di SMT adalah tumor dengan potensi malignan tertentu, tetapi ini bergantung pada saiz, lokasi dan jenisnya.

D. Lokasi SMT berkaitankepada klasifikasi patologi: a. Leiomiomas adalah jenis patologi biasa SMT dalam esofagus, menyumbang 60% hingga 80% daripada SMT esofagus, dan lebih cenderung berlaku di segmen tengah dan bawah esofagus; B. Jenis patologi SMT gastrik agak kompleks, dengan inti, leiomyoMA dan pankreas ektopik menjadi yang paling biasa. Antara SMT gastrik, intipati yang paling sering dijumpai di fundus dan badan perut, leiomyoma biasanya terletak di kardia dan bahagian atas badan, dan pankreas ektopik dan pankreas ektopik adalah yang paling biasa. Lipoma lebih biasa dalam antrum gastrik; c. Lipomas dan sista lebih biasa di bahagian menurun dan bulbous duodenum; d. Di SMT saluran gastrointestinal yang lebih rendah, lipoma adalah dominan di kolon, manakala jaring adalah dominan di rektum.

(3) Gunakan CT dan MRI untuk gred, merawat, dan menilai tumor. Untuk SMT yang disyaki berpotensi malignan atau mempunyai tumor besar (lamaDiameter> 2 cm), CT dan MRI disyorkan.

Kaedah pengimejan lain, termasuk CT dan MRI, juga sangat penting untuk diagnosis SMT. Mereka secara langsung boleh memaparkan lokasi kejadian tumor, corak pertumbuhan, saiz lesi, bentuk, kehadiran atau ketiadaan lobulasi, ketumpatan, homogen, tahap peningkatan, dan kontur sempadan, dan sebagainya, dan dapat mencari sama ada dan tahap tebalEning dinding gastrointestinal. Lebih penting lagi, peperiksaan pengimejan ini dapat mengesan sama ada terdapat pencerobohan struktur luka yang bersebelahan dan sama ada terdapat metastasis di peritoneum, kelenjar getah bening dan organ lain. Mereka adalah kaedah utama untuk penggredan klinikal, rawatan dan penilaian prognosis tumor.

(4) pensampelan tisu tidak rekrutMmended untuk SMT jinak yang boleh didiagnosis oleh endoskopi konvensional yang digabungkan dengan EUS, seperti lipoma, sista, dan pankreas ektopik.

Bagi lesi yang disyaki menjadi malignan atau apabila endoskopi konvensional digabungkan dengan EUS tidak dapat menilai lesi yang jinak atau malignan, aspirasi/biopsi jarum yang dipandu EUS boleh digunakan (endoskopik ultrasonografi yang dibimbing dengan baik NEedle Aspirasi/Biopsi, EUS-FNA/FNB), Biopsi Incision Mucosal (Biopsi yang dibantu oleh Mucosalincision, MIAB), dan lain-lain. Melaksanakan pensampelan biopsi untuk penilaian patologi pra-operasi. Memandangkan batasan EUS-FNA dan kesan seterusnya terhadap reseksi endoskopik, bagi mereka yang layak untuk pembedahan endoskopik, di premis memastikan bahawa tumor dapat disimpan sepenuhnya, unit dengan teknologi rawatan endoskopik yang matang dapat dirawat dengan berpengalaman dengan endoskopik melakukan reseksi endoskopik secara langsung tanpa mendapat diagnosis.

Sebarang kaedah mendapatkan spesimen patologi sebelum pembedahan adalah invasif dan akan merosakkan mukosa atau menyebabkan lekatan ke tisu submucosal, dengan itu meningkatkan kesukaran pembedahan dan mungkin meningkatkan risiko pendarahan, perforation, dan penyebaran tumor. Oleh itu, biopsi preoperatif tidak semestinya perlu. Perlu, terutamanya untuk SMT yang boleh didiagnosis oleh endoskopi konvensional yang digabungkan dengan EUS, seperti lipoma, sista, dan pankreas ektopik, tiada persampelan tisu diperlukan.

2.SMT endoscopic Treatment

(1) Prinsip Rawatan

Lesi yang tidak mempunyai metastasis nodus limfa atau risiko metastasis nodus limfa yang sangat rendah, boleh disediakan sepenuhnya menggunakan teknik endoskopik, dan mempunyai risiko rendah sisa dan berulangnya sesuai untuk reseksi endoskopik jika rawatan diperlukan. Penyingkiran lengkap tumor meminimumkan tumor sisa dan risiko berulang. ThePrinsip rawatan bebas tumor harus diikuti semasa reseksi endoskopik, dan integriti kapsul tumor harus dipastikan semasa reseksi.

(2) Petunjuk

I.Tumors dengan potensi malignan yang disyaki oleh pemeriksaan praoperasi atau disahkan oleh patologi biopsi, terutama yang disyaki GIST dengan penilaian preoperatif panjang tumor ≤2cm dan risiko rendah berulang dan metastasis, dan dengan kemungkinan reseksi lengkap, boleh disekat secara endoskopik; Bagi tumor dengan diameter panjang untuk disyaki intipati berisiko rendah> 2cm, jika nodus limfa atau metastasis jauh telah dikecualikan daripada penilaian pra-operasi, di premis memastikan bahawa tumor dapat disimpan sepenuhnya, pembedahan endoskopik boleh dilakukan oleh endoskopis berpengalaman dalam satu unit dengan teknologi rawatan endoskopik. reseksi.

ii. Gejala (contohnya, pendarahan, halangan) Smt.

III. Patients yang tumornya disyaki jinak oleh pemeriksaan praoperasi atau disahkan oleh patologi, tetapi tidak dapat diikuti secara teratur atau tumornya membesarkan dalam masa yang singkat dalam tempoh susulan dan yang mempunyai Desir yang kuate untuk rawatan endoskopik.

(3) Contraindications

i. Kenal pasti luka yang mempunyai sayaTastasized ke nodus limfa atau tapak jauh.

ii. Bagi sesetengah SMT dengan limfa yang jelasnodeatau metastasis jauh, biopsi pukal diperlukan untuk mendapatkan patologi, yang boleh dianggap sebagai kontraindikasi relatif.

iii. Selepas pra -operasi terperinciPenilaian, ditentukan bahawa keadaan umum adalah pembedahan miskin dan endoskopik tidak mungkin.

Lesi jinak seperti lipoma dan pankreas ektopik umumnya tidak menyebabkan gejala seperti sakit, pendarahan, dan halangan. Apabila sMT ditunjukkan sebagai hakisan, ulser, atau meningkat dengan pesat dalam tempoh masa yang singkat, kemungkinan ia menjadi luka malignan meningkat.

(4) pilihan reseksi metod

Reseksi Snare Endoskopik: UntukSMT yang agak dangkal, menonjol ke dalam rongga seperti yang ditentukan oleh peperiksaan EUS dan CT pra -operasi, dan boleh disediakan sepenuhnya pada satu masa dengan snare, reseksi snare endoskopik boleh digunakan.

Kajian domestik dan asing telah mengesahkan bahawa ia adalah selamat dan berkesan dalam SMT cetek <2cm, dengan risiko pendarahan sebanyak 4% hingga 13% dan perforasiRisiko 2% hingga 70%.

Penggalian Submucosal Endoskopik, ESE: Untuk SMT dengan diameter panjang ≥2 cm atau jika peperiksaan pengimejan preoperatif seperti EUS dan CT mengesahkan THPada tumor menonjol ke dalam rongga, ESE boleh dilaksanakan untuk reseksi lengan endoskopik SMT kritikal.

ESE mengikuti tabiat teknikalPembedahan submucosal endoskopik (ESD) dan reseksi mukosa endoskopik, dan secara rutin menggunakan hirisan "flip-top" bulat di sekitar tumor untuk mengeluarkan mukosa yang meliputi SMT dan mendedahkan sepenuhnya tumor. , untuk mencapai tujuan memelihara integriti tumor, meningkatkan radikal pembedahan, dan mengurangkan komplikasi intraoperatif. Untuk tumor ≤1.5 cm, kadar reseksi lengkap sebanyak 100% dapat dicapai.

Resek endoskopik terowong submucosalIon, ster: Untuk SMT yang berasal dari muscularis propria di esofagus, hilum, kelengkungan yang lebih rendah dari badan gastrik, antrum gastrik dan rektum, yang mudah untuk menubuhkan terowong, dan diameter melintang adalah ≤ 3.5 cm, ster boleh menjadi kaedah rawatan pilihan.

Ster adalah teknologi baru yang dibangunkan berdasarkan sphincterotomy esophageal endoskopik peroral (puisi) dan merupakan lanjutan teknologi ESDnologi. Kadar reseksi en bloc STER untuk rawatan SMT mencapai 84.9% hingga 97.59%.

Resect ketebalan penuh endoskopikIon, EFTR: Ia boleh digunakan untuk SMT di mana sukar untuk menubuhkan terowong atau di mana diameter melintang maksimum tumor adalah ≥3.5 cm dan tidak sesuai untuk ster. Sekiranya tumor menonjol di bawah membran ungu atau tumbuh di luar bahagian rongga, dan tumor didapati berpegang teguh pada lapisan serosa semasa pembedahan dan tidak dapat dipisahkan, ia boleh digunakan. EFTR melakukan rawatan endoskopik.

Suturing perforasi yang betulTapak selepas EFTR adalah kunci kejayaan EFTR. Untuk menilai secara tepat risiko kambuhan tumor dan mengurangkan risiko penyebaran tumor, tidak disyorkan untuk memotong dan mengeluarkan spesimen tumor yang disediakan semasa EFTR. Sekiranya perlu mengeluarkan tumor dalam kepingan, perforasi perlu diperbaiki terlebih dahulu untuk mengurangkan risiko tumor pembenihan dan penyebaran. Beberapa kaedah suturing termasuk: jahitan klip logam, jahitan sedutan-klip, teknik jahitan patch omental, kaedah "beg beg beg" tali nilon yang digabungkan dengan klip logam, sistem penutupan logam rakaman (di atas klip skop, OTSC) mengatasi jahitan dan lain-lain.

(5) Komplikasi selepas operasi

Pendarahan intraoperatif: Pendarahan yang menyebabkan hemoglobin pesakit jatuh lebih daripada 20 g/L.
Untuk mengelakkan pendarahan intraoperatif secara besar -besaran,Suntikan submucosal yang mencukupi perlu dilakukan semasa operasi untuk mendedahkan saluran darah yang lebih besar dan memudahkan elektrokoagulasi untuk menghentikan pendarahan. Pendarahan intraoperatif boleh dirawat dengan pelbagai pisau insisi, forsep hemostatik atau klip logam, dan hemostasis pencegahan saluran darah yang terdedah yang ditemui semasa proses pembedahan.

Pendarahan pasca operasi: Pendarahan pasca operasi ditunjukkan sebagai muntah darah, Melena, atau darah di bangku. Dalam kes yang teruk, kejutan hemoragik mungkin berlaku. Ia kebanyakannya berlaku dalam masa 1 minggu selepas pembedahan, tetapi juga boleh berlaku 2 hingga 4 minggu selepas pembedahan.

Pendarahan pasca operasi sering berkaitan denganFaktor -faktor seperti kawalan tekanan darah pasca operasi yang lemah dan kakisan saluran darah sisa oleh asid gastrik. Di samping itu, pendarahan pasca operasi juga berkaitan dengan lokasi penyakit, dan lebih biasa di antrum gastrik dan rektum rendah.

Perforasi yang ditangguhkan: Biasanya ditunjukkan sebagai distensi perut, kesakitan perut yang semakin teruk, tanda -tanda peritonitis, demam, dan pemeriksaan pencitraan menunjukkan pengumpulan gas atau peningkatan pengumpulan gas berbanding sebelum ini.

Ia kebanyakannya berkaitan dengan faktor -faktor seperti suturing luka yang lemah, elektrokoagulasi yang berlebihan, bangun terlalu awal untuk bergerak, makan terlalu awal, kawalan gula darah yang lemah, dan hakisan luka oleh asid gastrik. a. Sekiranya luka besar atau mendalam atau luka mempunyai fisPerubahan seperti yang pasti, waktu rehat dan masa puasa harus dilanjutkan dengan sewajarnya dan penyahmampatan gastrousus harus dilakukan selepas pembedahan (pesakit selepas pembedahan saluran gastrointestinal yang lebih rendah harus mempunyai saliran terusan dubur); b. Pesakit diabetes harus mengawal gula darah mereka dengan ketat; Mereka yang mempunyai perforasi kecil dan jangkitan toraks dan perut ringan harus diberikan rawatan seperti puasa, anti-jangkitan, dan penindasan asid; c. Bagi mereka yang mempunyai efusi, saliran dada tertutup dan tusukan perut boleh dilakukan tiub harus diletakkan untuk mengekalkan saliran halus; d. Sekiranya jangkitan tidak boleh dilokalkan selepas rawatan konservatif atau digabungkan dengan jangkitan thoracoabdominal yang teruk, laparoskopi pembedahan perlu dilakukan secepat mungkin, dan pembaikan perforasi dan saliran perut perlu dilakukan.

Komplikasi yang berkaitan dengan gas: termasuk subcutaEmphysema neous, pneumomediastinum, pneumothorax dan pneumoperitoneum.

Emphysema subkutaneus intraoperatif (ditunjukkan sebagai emphysema di muka, leher, dinding dada, dan skrotum) dan pneumophysema mediastinal (sWelling epiglottis boleh didapati semasa gastroscopy) biasanya tidak memerlukan rawatan khas, dan emphysema pada umumnya akan menyelesaikannya sendiri.

Pneumothorax teruk berlaku dPembedahan Uring [Tekanan saluran udara melebihi 20 mmHg semasa pembedahan

(1mmhg = 0.133kpa), spo2 <90%, disahkan oleh x-ray dada kecemasan], pembedahan sering boleh diteruskan selepas DRA dada tertutupInage.

Bagi pesakit yang mempunyai pneumoperitoneum yang jelas semasa operasi, gunakan jarum pneumoperitoneum untuk menusuk titik McFarlandDi bahagian bawah perut yang betul untuk mengepam udara, dan biarkan jarum tusukan di tempat sehingga akhir operasi, dan kemudian keluarkannya selepas mengesahkan bahawa tiada gas yang jelas dilepaskan.

Fistula gastrointestinal: cecair pencernaan yang disebabkan oleh pembedahan endoskopik mengalir ke dalam dada atau rongga perut melalui kebocoran.
Fistula mediastinal esophageal dan fistula esophagothoracic adalah perkara biasa. Sebaik sahaja fistula berlaku, lakukan saliran dada tertutup ke Maintadalam saliran yang lancar dan memberikan sokongan pemakanan yang mencukupi. Jika perlu, klip logam dan pelbagai peranti penutup boleh digunakan, atau penutup penuh boleh dikitar semula. Stent dan kaedah lain digunakan untuk menyekatfistula. Kes -kes yang teruk memerlukan campur tangan pembedahan segera.

3. PENGURUSAN PENGURUSAN (follow-up)

(1) Lesi jinak:Patologi sUggests bahawa lesi jinak seperti lipoma dan leiomyoma tidak memerlukan susulan secara tetap mandatori.

(2) SMT tanpa MalignPotensi semut:Sebagai contoh, jaring rektum 2cm, dan intipati berisiko tinggi dan berisiko tinggi, pementasan lengkap harus dilakukan dan rawatan tambahan (pembedahan, chemoradiotherapy, terapi yang disasarkan) harus dipertimbangkan dengan kuat. merawat). Perumusan pelan harus berdasarkan konsultasi multidisiplin dan secara individu.

(3) Potensi malignan yang rendah SMT:Sebagai contoh, intipati berisiko rendah perlu dinilai oleh EUS atau pengimejan setiap 6 hingga 12 bulan selepas rawatan, dan kemudian dirawat mengikut arahan klinikal.

(4) SMT dengan potensi malignan sederhana dan tinggi:Jika patologi pasca operasi mengesahkan jenis 3 gastrik, jaring kolorektal dengan panjang> 2cm, dan intipati sederhana dan berisiko tinggi, pementasan lengkap harus dilakukan dan rawatan tambahan (pembedahan, chemoradiotherapy, terapi sasaran) harus dipertimbangkan dengan kuat. merawat). Perumusan pelan harus berdasarkan[kira -kira AS 0118.DOCX] Perundingan multidisiplin dan secara individu.