Rawatan endoskopik tumor submukosa saluran penghadaman: 3 perkara utama diringkaskan dalam satu artikel

Tumor submukosa (SMT) saluran gastrousus adalah lesi tinggi yang berasal dari mukosa muscularis, submucosa, atau muscularis propria, dan mungkin juga lesi ekstraluminal.Dengan perkembangan teknologi perubatan, pilihan rawatan pembedahan tradisional secara beransur-ansur memasuki era rawatan invasif minimum, seperti lpembedahan aparoskopik dan pembedahan robotik.Walau bagaimanapun, dalam amalan klinikal, boleh didapati bahawa "pembedahan" tidak sesuai untuk semua pesakit.Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, nilai rawatan endoskopik secara beransur-ansur mendapat perhatian.Versi terkini konsensus pakar Cina mengenai diagnosis endoskopik dan rawatan SMT telah dikeluarkan.Artikel ini akan mempelajari secara ringkas pengetahuan yang berkaitan.

1.Watak wabak SMTristics

(1) Insiden SMT tidak sekata di pelbagai bahagian saluran penghadaman, dan perut adalah tapak yang paling biasa untuk SMT.

Insiden variouBahagian saluran penghadaman adalah tidak sekata, dengan saluran penghadaman atas lebih biasa.Daripada jumlah ini, 2/3 berlaku di dalam perut, diikuti oleh esofagus, duodenum, dan kolon.

(2) Histopatologil jenis SMT adalah kompleks, tetapi kebanyakan SMT adalah lesi jinak, dan hanya sedikit yang malignan.

A.SMT termasuk nolesi n-neoplastik seperti tisu pankreas ektopik dan lesi neoplastik.

B.Antara lesi neoplastiks, leiomioma gastrousus, lipoma, Brucella adenoma, tumor sel granulosa, schwannomas, dan tumor glomus kebanyakannya benigna, dan kurang daripada 15% boleh muncul sebagai tisu Belajar jahat.

C. Stroma gastroususl tumor (GIST) dan tumor neuroendokrin (NET) dalam SMT adalah tumor dengan potensi malignan tertentu, tetapi ini bergantung pada saiz, lokasi dan jenisnya.

D.Lokasi SMT adalah berkaitankepada klasifikasi patologi: a.Leiomyoma adalah jenis patologi biasa SMT dalam esofagus, menyumbang 60% hingga 80% daripada SMT esofagus, dan lebih berkemungkinan berlaku di bahagian tengah dan bawah esofagus;b.Jenis patologi SMT gastrik agak kompleks, dengan GIST, leiomyoma dan pankreas ektopik menjadi yang paling biasa.Di kalangan SMT gastrik, GIST paling kerap dijumpai di fundus dan badan perut, leiomyoma biasanya terletak di kardia dan bahagian atas badan, dan pankreas ektopik dan pankreas ektopik adalah yang paling biasa.Lipoma lebih kerap berlaku pada antrum gastrik;c.Lipoma dan sista lebih biasa pada bahagian menurun dan bulbous duodenum;d.Dalam SMT saluran gastrousus yang lebih rendah, lipoma adalah dominan dalam kolon, manakala NETs adalah dominan dalam rektum.

(3)Gunakan CT dan MRI untuk menilai, merawat dan menilai tumor.Untuk SMT yang disyaki berpotensi malignan atau mempunyai tumor besar (longdiameter > 2 cm), CT dan MRI disyorkan.

Kaedah pengimejan lain, termasuk CT dan MRI, juga sangat penting untuk diagnosis SMT.Mereka boleh memaparkan secara langsung lokasi kejadian tumor, corak pertumbuhan, saiz lesi, bentuk, kehadiran atau ketiadaan lobulasi, ketumpatan, kehomogenan, tahap peningkatan, dan kontur sempadan, dsb., dan boleh mencari sama ada dan tahap tebalening dinding gastrousus.Lebih penting lagi, pemeriksaan pengimejan ini boleh mengesan sama ada terdapat pencerobohan struktur bersebelahan lesi dan sama ada terdapat metastasis pada peritoneum sekeliling, nodus limfa dan organ lain.Mereka adalah kaedah utama untuk penggredan klinikal, rawatan dan penilaian prognosis tumor.

(4) Pensampelan tisu bukan recodiperbetulkan untuk SMT jinak yang boleh didiagnosis dengan endoskopi konvensional yang digabungkan dengan EUS, seperti lipoma, sista dan pankreas ektopik.

Untuk lesi yang disyaki malignan atau apabila endoskopi konvensional digabungkan dengan EUS tidak dapat menilai lesi jinak atau malignan, aspirasi/biopsi jarum halus berpandukan EUS boleh digunakan (ultrasonografi endoskopik berpandukan halus naspirasi/biopsi eedle, EUS-FNA/FNB), biopsi hirisan mukosa (biopsi bantuan mukosalinsisi, MIAB), dsb. lakukan pensampelan biopsi untuk penilaian patologi praoperasi.Memandangkan batasan EUS-FNA dan kesan seterusnya pada reseksi endoskopik, bagi mereka yang layak menjalani pembedahan endoskopik, atas premis untuk memastikan tumor boleh direseksi sepenuhnya, unit dengan teknologi rawatan endoskopik matang boleh dirawat oleh yang berpengalaman. Ahli endoskopi melakukan reseksi endoskopik secara langsung tanpa mendapatkan diagnosis patologi praoperasi.

Sebarang kaedah untuk mendapatkan spesimen patologi sebelum pembedahan adalah invasif dan akan merosakkan mukosa atau menyebabkan lekatan pada tisu submukosa, dengan itu meningkatkan kesukaran pembedahan dan mungkin meningkatkan risiko pendarahan, perfocatuan, dan penyebaran tumor.Oleh itu, biopsi praoperasi tidak semestinya diperlukan.Diperlukan, terutamanya untuk SMT yang boleh didiagnosis dengan endoskopi konvensional yang digabungkan dengan EUS, seperti lipoma, sista dan pankreas ektopik, pensampelan tisu tidak diperlukan.

2. SMT rawatan endoskopiknt

(1) Prinsip rawatan

Lesi yang tidak mempunyai metastasis nodus limfa atau risiko metastasis nodus limfa yang sangat rendah, boleh direseksi sepenuhnya menggunakan teknik endoskopik, dan mempunyai risiko sisa yang rendah dan berulang sesuai untuk reseksi endoskopik jika rawatan perlu.Pembuangan lengkap tumor meminimumkan sisa tumor dan risiko berulang.ThePrinsip rawatan bebas tumor harus diikuti semasa reseksi endoskopik, dan integriti kapsul tumor harus dipastikan semasa reseksi.

(2) Petunjuk

i.Tumor dengan potensi malignan yang disyaki melalui pemeriksaan pra operasi atau disahkan oleh patologi biopsi, terutamanya yang disyaki GIST dengan penilaian pra operasi panjang tumor ≤2cm dan risiko rendah berulang dan metastasis, dan dengan kemungkinan reseksi lengkap, boleh dipotong secara endoskopik;untuk tumor dengan diameter panjang Untuk GIST yang disyaki berisiko rendah>2cm, jika nodus limfa atau metastasis jauh telah dikecualikan daripada penilaian praoperasi, atas premis untuk memastikan tumor boleh direseksi sepenuhnya, pembedahan endoskopik boleh dilakukan oleh endoskopi berpengalaman dalam unit dengan teknologi rawatan endoskopik matang.reseksi.

ii.Simptomatik (cth, pendarahan, halangan) SMT.

iii.Pesakit yang tumornya disyaki benigna melalui pemeriksaan pra operasi atau disahkan oleh patologi, tetapi tidak boleh disusuli dengan kerap atau tumornya membesar dalam tempoh yang singkat semasa tempoh susulan dan yang mempunyai keinginan yang kuat.e untuk rawatan endoskopik.

(3) Kontraindikasi

i.Kenal pasti lesi yang saya alamiditastasikan ke nodus limfa atau tapak yang jauh.

ii.Bagi sesetengah SMT dengan limfa yang jelasnodeatau metastasis jauh, biopsi pukal diperlukan untuk mendapatkan patologi, yang boleh dianggap sebagai kontraindikasi relatif.

iii.Selepas pra operasi terperincipenilaian, ditentukan bahawa keadaan umum adalah lemah dan pembedahan endoskopik tidak dapat dilakukan.

Lesi benigna seperti lipoma dan pankreas ektopik umumnya tidak menyebabkan gejala seperti sakit, pendarahan dan halangan.Apabila SMT menjelma sebagai hakisan, ulser, atau meningkat dengan cepat dalam tempoh yang singkat, kemungkinan ia menjadi lesi malignan meningkat.

(4)Pilihan kaedah reseksid

Resection jerat endoskopik: UntukSMT yang agak cetek, menonjol ke dalam rongga seperti yang ditentukan oleh pemeriksaan EUS dan CT praoperasi, dan boleh direseksi sepenuhnya pada satu masa dengan jerat, pemotongan jerat endoskopik boleh digunakan.

Kajian domestik dan asing telah mengesahkan bahawa ia selamat dan berkesan dalam SMT cetek <2cm, dengan risiko pendarahan 4% hingga 13% dan perforasi.risiko 2% hingga 70%.

Penggalian submukosa endoskopik, ESE : Untuk SMT dengan diameter panjang ≥2 cm atau jika pemeriksaan pengimejan pra operasi seperti EUS dan CT mengesahkanpada tumor menonjol ke dalam rongga, ESE boleh dilaksanakan untuk reseksi lengan endoskopik SMT kritikal.

ESE mengikut tabiat teknikalpembedahan submukosa endoskopik (ESD) dan reseksi mukosa endoskopik, dan secara rutin menggunakan hirisan "flip-top" bulat di sekeliling tumor untuk mengeluarkan mukosa yang menutupi SMT dan mendedahkan tumor sepenuhnya., untuk mencapai tujuan memelihara integriti tumor, meningkatkan radikal pembedahan, dan mengurangkan komplikasi intraoperatif.Untuk tumor ≤1.5 cm, kadar reseksi lengkap 100% boleh dicapai.

Submucosal Tunneling Endoskopik Resection, STER : Untuk SMT yang berasal dari muscularis propria di esofagus, hilum, kelengkungan kecil badan gastrik, antrum gastrik dan rektum, yang mudah dibentuk terowong, dan diameter melintang adalah ≤ 3.5 cm, STER boleh menjadi pilihan. kaedah rawatan.

STER ialah teknologi baharu yang dibangunkan berdasarkan sphincterotomy esophageal endoskopik oral (POEM) dan merupakan lanjutan daripada teknologi ESDnology.Kadar reseksi en bloc STER untuk rawatan SMT mencapai 84.9% hingga 97.59%.

Resect Ketebalan Penuh Endoskopikion,EFTR :Ia boleh digunakan untuk SMT di mana sukar untuk membina terowong atau di mana diameter melintang maksimum tumor ialah ≥3.5 cm dan tidak sesuai untuk STER.Jika tumor menonjol di bawah membran ungu atau tumbuh di luar bahagian rongga, dan tumor didapati melekat rapat pada lapisan serosa semasa pembedahan dan tidak boleh dipisahkan, ia boleh digunakan.EFTR menjalankan rawatan endoskopik.

Jahitan yang betul pada perforasitapak selepas EFTR adalah kunci kejayaan EFTR.Untuk menilai dengan tepat risiko tumor berulang dan mengurangkan risiko penyebaran tumor, tidak disyorkan untuk memotong dan mengeluarkan spesimen tumor yang direseksi semasa EFTR.Sekiranya perlu untuk membuang tumor secara berkeping-keping, tebuk itu perlu dibaiki terlebih dahulu untuk mengurangkan risiko pembenihan dan penyebaran tumor.Beberapa kaedah jahitan termasuk: jahitan klip logam, jahitan klip sedutan, teknik jahitan tampalan omental, kaedah "jahitan beg dompet" tali nilon digabungkan dengan klip logam, sistem penutup klip logam garu (di atas klip skop, OTSC) jahitan OverStitch dan lain-lain. teknologi baharu untuk membaiki kecederaan gastrousus dan menangani pendarahan, dsb.

(5) Komplikasi selepas pembedahan

Pendarahan intraoperatif: Pendarahan yang menyebabkan hemoglobin pesakit menurun lebih daripada 20 g/L.
Untuk mengelakkan pendarahan intraoperatif yang besar,suntikan submukosa yang mencukupi perlu dilakukan semasa operasi untuk mendedahkan saluran darah yang lebih besar dan memudahkan elektrokoagulasi untuk menghentikan pendarahan.Pendarahan intraoperatif boleh dirawat dengan pelbagai pisau hirisan, forsep hemostatik atau klip logam, dan hemostasis pencegahan saluran darah terdedah yang ditemui semasa proses pembedahan.

Pendarahan selepas pembedahan: Pendarahan selepas pembedahan menjelma sebagai muntah darah, melena, atau darah dalam najis.Dalam kes yang teruk, kejutan hemoragik mungkin berlaku.Ia kebanyakannya berlaku dalam masa 1 minggu selepas pembedahan, tetapi juga boleh berlaku 2 hingga 4 minggu selepas pembedahan.

Pendarahan selepas pembedahan selalunya berkaitan denganfaktor seperti kawalan tekanan darah yang lemah selepas pembedahan dan kakisan sisa saluran darah oleh asid gastrik.Di samping itu, pendarahan selepas pembedahan juga berkaitan dengan lokasi penyakit, dan lebih biasa pada antrum gastrik dan rektum rendah.

Perforasi tertunda: Biasanya dimanifestasikan sebagai kembung perut, sakit perut yang semakin teruk, tanda-tanda peritonitis, demam, dan pemeriksaan pengimejan menunjukkan pengumpulan gas atau peningkatan pengumpulan gas berbanding sebelum ini.

Ia kebanyakannya berkaitan dengan faktor seperti jahitan luka yang lemah, elektrokoagulasi yang berlebihan, bangun terlalu awal untuk bergerak, makan terlalu awal, kawalan gula darah yang lemah, dan hakisan luka oleh asid gastrik.a.Jika luka besar atau dalam atau luka mempunyai fisperubahan yang pasti, masa rehat tidur dan masa berpuasa perlu dilanjutkan dengan sewajarnya dan penyahmampatan gastrousus perlu dilakukan selepas pembedahan (pesakit selepas pembedahan saluran gastrousus yang lebih rendah harus mempunyai saliran saluran dubur);b.Pesakit diabetes harus mengawal gula darah mereka dengan ketat;mereka yang mengalami perforasi kecil dan jangkitan toraks dan perut yang ringan perlu diberi rawatan seperti berpuasa, anti-jangkitan, dan penindasan asid;c.Bagi mereka yang mengalami efusi, saliran dada tertutup dan tusukan perut boleh dilakukan Tiub hendaklah diletakkan untuk mengekalkan saliran yang lancar;d.Jika jangkitan tidak boleh dilokalisasikan selepas rawatan konservatif atau digabungkan dengan jangkitan thoracoabdominal yang teruk, laparoskopi pembedahan perlu dilakukan secepat mungkin, dan pembaikan perforasi dan saliran perut perlu dilakukan.

Komplikasi berkaitan gas: Termasuk subcutaemfisema neous, pneumomediastinum, pneumothorax dan pneumoperitoneum.

Emfisema subkutaneus intraoperatif (ditunjukkan sebagai emfisema pada muka, leher, dinding dada, dan skrotum) dan pneumofisema mediastinal (sbengkak epiglotis boleh didapati semasa gastroskopi) biasanya tidak memerlukan rawatan khas, dan emfisema biasanya akan sembuh dengan sendirinya.

Pneumothorax yang teruk berlaku dpembedahan semasa [tekanan saluran udara melebihi 20 mmHg semasa pembedahan

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, disahkan oleh X-ray dada tepi katil kecemasan], pembedahan selalunya boleh diteruskan selepas dra dada tertutupketiadaan umur.

Bagi pesakit dengan pneumoperitoneum yang jelas semasa operasi, gunakan jarum pneumoperitoneum untuk menusuk titik McFarlanddi bahagian bawah abdomen kanan untuk mengempiskan udara, dan biarkan jarum tusukan di tempatnya sehingga tamat operasi, dan kemudian keluarkannya selepas mengesahkan bahawa tiada gas yang jelas dilepaskan.

Fistula gastrousus: Cecair penghadaman yang disebabkan oleh pembedahan endoskopik mengalir ke dalam dada atau rongga perut melalui kebocoran.
Fistula mediastinal esofagus dan fistula esofagothoracic adalah perkara biasa.Sebaik sahaja fistula berlaku, lakukan saliran dada tertutup untuk mengekalkandalam saliran yang lancar dan menyediakan sokongan pemakanan yang mencukupi.Jika perlu, klip logam dan pelbagai peranti penutup boleh digunakan, atau penutup penuh boleh dikitar semula.Stent dan kaedah lain digunakan untuk menyekatfistula.Kes yang teruk memerlukan campur tangan pembedahan segera.

3. Pengurusan pasca operasi (follow-up)

(1) Lesi jinak:Patologi smenunjukkan bahawa lesi benigna seperti lipoma dan leiomyoma tidak memerlukan susulan berkala yang wajib.

(2) SMT tanpa malignanpotensi semut:Sebagai contoh, NET rektum 2cm, dan GIST berisiko sederhana dan tinggi, pementasan lengkap perlu dilakukan dan rawatan tambahan (pembedahan, kemoradioterapi, terapi sasaran) harus dipertimbangkan dengan teliti.merawat).Penggubalan pelan hendaklah berdasarkan perundingan pelbagai disiplin dan secara individu.

(3) SMT potensi malignan rendah:Sebagai contoh, GIST berisiko rendah perlu dinilai oleh EUS atau pengimejan setiap 6 hingga 12 bulan selepas rawatan, dan kemudian dirawat mengikut arahan klinikal.

(4) SMT dengan potensi malignan sederhana dan tinggi:Jika patologi pasca operasi mengesahkan NET gastrik jenis 3, NET kolorektal dengan panjang >2cm, dan GIST berisiko sederhana dan tinggi, pementasan lengkap perlu dilakukan dan rawatan tambahan (pembedahan, kemoradioterapi, terapi sasaran) harus dipertimbangkan dengan kuat.merawat).Penggubalan pelan harus berdasarkan[tentang kami 0118.docx]perundingan pelbagai disiplin dan secara individu.