ERCP merupakan teknologi penting untuk diagnosis dan rawatan penyakit biliari dan pankreas. Setelah ia dikeluarkan, ia telah memberikan banyak idea baharu untuk rawatan penyakit biliari dan pankreas. Ia tidak terhad kepada "radiografi". Ia telah berubah daripada teknologi diagnostik asal kepada jenis baharu. Teknik rawatan termasuk sfinkterotomi, penyingkiran batu saluran hempedu, saliran hempedu dan kaedah lain untuk merawat penyakit sistem hempedu dan pankreas.
Kadar kejayaan intubasi saluran hempedu terpilih untuk ERCP boleh mencapai lebih 90%, tetapi masih terdapat beberapa kes di mana akses hempedu yang sukar menyebabkan kegagalan intubasi saluran hempedu terpilih. Menurut konsensus terkini mengenai diagnosis dan rawatan ERCP, intubasi yang sukar boleh ditakrifkan sebagai: masa untuk intubasi saluran hempedu terpilih pada puting utama ERCP konvensional adalah lebih daripada 10 minit atau bilangan percubaan intubasi adalah lebih daripada 5 kali. Semasa melakukan ERCP, jika intubasi saluran hempedu sukar dalam beberapa kes, strategi yang berkesan harus dipilih tepat pada masanya untuk meningkatkan kadar kejayaan intubasi saluran hempedu. Artikel ini menjalankan kajian sistematik terhadap beberapa teknik intubasi tambahan yang digunakan untuk menyelesaikan intubasi saluran hempedu yang sukar, dengan tujuan untuk menyediakan asas teori untuk endoskopis klinikal untuk memilih strategi tindak balas apabila berhadapan dengan intubasi saluran hempedu yang sukar untuk ERCP.
I. Teknik Wayar Pandu Tunggal, SGT
Teknik SGT adalah dengan menggunakan kateter kontras untuk terus mencuba mengintubasi saluran hempedu selepas wayar panduan memasuki saluran pankreas. Pada awal perkembangan teknologi ERCP, SGT merupakan kaedah biasa untuk intubasi biliari yang sukar. Kelebihannya ialah ia mudah dikendalikan, membetulkan puting, dan boleh menempati bukaan saluran pankreas, menjadikannya lebih mudah untuk mencari bukaan saluran hempedu.
Terdapat laporan dalam literatur bahawa selepas intubasi konvensional gagal, memilih intubasi berbantukan SGT boleh berjaya melengkapkan intubasi saluran hempedu dalam kira-kira 70%-80% kes. Laporan itu juga menunjukkan bahawa dalam kes kegagalan SGT, walaupun pelarasan dan penggunaan duawayar panduanTeknologi ini tidak meningkatkan kadar kejayaan intubasi saluran hempedu dan tidak mengurangkan kejadian pankreatitis pasca-ERCP (PEP).
Beberapa kajian juga menunjukkan bahawa kadar kejayaan intubasi SGT adalah lebih rendah daripada kadar kejayaan dua kali gandawayar panduanteknologi dan teknologi sfingterotomi papilari transpankreas. Berbanding dengan percubaan SGT berulang, pelaksanaan awal pembedahan bergandawayar panduanteknologi atau teknologi pra-incisan boleh mencapai hasil yang lebih baik.
Sejak pembangunan ERCP, pelbagai teknologi baharu telah dibangunkan untuk intubasi yang sukar. Berbanding dengan intubasi tunggalwayar panduanteknologi, kelebihannya lebih jelas dan kadar kejayaannya lebih tinggi. Oleh itu, tunggalwayar panduanTeknologi ini jarang digunakan secara klinikal pada masa ini.
II.Teknik dawai pandu berganda,DGT
DGT boleh dipanggil kaedah pendudukan dawai panduan duktus pankreas, iaitu membiarkan dawai panduan yang memasuki duktus pankreas untuk mengesan dan mendudukinya, dan kemudian dawai panduan kedua boleh dipasang semula di atas dawai panduan duktus pankreas. Intubasi saluran hempedu terpilih.
Kelebihan pendekatan ini ialah:
(1) Dengan bantuan seorangwayar panduan, pembukaan saluran hempedu lebih mudah ditemui, menjadikan intubasi saluran hempedu lebih lancar;
(2) Wayar panduan boleh menetapkan puting;
(3) Di bawah bimbingan duktus pankreaswayar panduan, visualisasi berulang duktus pankreas dapat dielakkan, sekali gus mengurangkan rangsangan duktus pankreas yang disebabkan oleh intubasi berulang.
Dumonceau dkk. mendapati bahawa wayar panduan dan kateter kontras boleh dimasukkan ke dalam lubang biopsi pada masa yang sama, dan kemudian melaporkan kes kejayaan kaedah menduduki wayar panduan duktus pankreas, dan membuat kesimpulan bahawawayar panduanKaedah penggunaan duktus pankreas berjaya untuk intubasi duktus hempedu. Kadar ini mempunyai kesan positif.
Satu kajian mengenai DGT oleh Liu Deren et al. mendapati bahawa selepas DGT dilakukan pada pesakit yang mengalami intubasi saluran hempedu ERCP yang sukar, kadar kejayaan intubasi mencapai 95.65%, yang jauh lebih tinggi daripada kadar kejayaan intubasi konvensional sebanyak 59.09%.
Satu kajian prospektif oleh Wang Fuquan et al. menunjukkan bahawa apabila DGT digunakan pada pesakit yang mengalami intubasi saluran hempedu ERCP yang sukar dalam kumpulan eksperimen, kadar kejayaan intubasi adalah setinggi 96.0%.
Kajian di atas menunjukkan bahawa penggunaan DGT kepada pesakit yang mengalami kesukaran intubasi saluran hempedu untuk ERCP dapat meningkatkan kadar kejayaan intubasi saluran hempedu dengan berkesan.
Kelemahan DGT terutamanya merangkumi dua perkara berikut:
(1) Pankreaswayar panduanmungkin hilang semasa intubasi saluran hempedu, atau yang keduawayar panduanboleh memasuki saluran pankreas sekali lagi;
(2) Kaedah ini tidak sesuai untuk kes-kes seperti kanser kepala pankreas, tortuositi saluran pankreas, dan pembelahan pankreas.
Dari perspektif kejadian PEP, kejadian PEP DGT adalah lebih rendah berbanding intubasi saluran hempedu konvensional. Satu kajian prospektif menunjukkan bahawa kejadian PEP selepas DGT hanya 2.38% pada pesakit ERCP dengan intubasi saluran hempedu yang sukar. Beberapa literatur menunjukkan bahawa walaupun DGT mempunyai kadar kejayaan intubasi saluran hempedu yang lebih tinggi, kejadian pankreatitis selepas DGT masih lebih tinggi berbanding langkah pemulihan lain, kerana pembedahan DGT boleh menyebabkan kerosakan pada saluran pankreas dan pembukaannya. Walaupun begitu, konsensus di dalam dan luar negara masih menunjukkan bahawa dalam kes intubasi saluran hempedu yang sukar, apabila intubasi sukar dan saluran pankreas berulang kali salah masuk, DGT adalah pilihan pertama kerana teknologi DGT mempunyai kesukaran operasi yang agak kurang, dan agak mudah dikawal. Ia digunakan secara meluas dalam intubasi terpilih yang sukar.
III. Stent kanulasi-pan-kreatik panduan dawai, WGC-P5
WGC-PS juga boleh dipanggil kaedah penempatan stent duktus pankreas. Kaedah ini adalah untuk meletakkan stent duktus pankreas denganwayar panduanyang tersilap memasuki duktus pankreas, kemudian tarik keluarwayar panduandan melakukan kanulasi saluran hempedu di atas stent.
Satu kajian oleh Hakuta et al. menunjukkan bahawa selain meningkatkan kadar kejayaan intubasi keseluruhan dengan membimbing intubasi, WGC-PS juga boleh melindungi pembukaan saluran pankreas dan mengurangkan kejadian PEP dengan ketara.
Satu kajian mengenai WGC-PS oleh Zou Chuanxin et al. menunjukkan bahawa kadar kejayaan intubasi sukar menggunakan kaedah penempatan stent sementara saluran pankreas mencapai 97.67%, dan kejadian PEP berkurangan dengan ketara.
Satu kajian mendapati bahawa apabila stent duktus pankreas diletakkan dengan betul, kemungkinan pankreatitis selepas pembedahan yang teruk dalam kes intubasi yang sukar berkurangan dengan ketara.
Kaedah ini masih mempunyai beberapa kekurangan. Contohnya, stent saluran pankreas yang dimasukkan semasa pembedahan ERCP mungkin teralih; jika stent perlu diletakkan untuk masa yang lama selepas ERCP, terdapat kemungkinan besar penyumbatan stent dan penyumbatan saluran. Kecederaan dan masalah lain membawa kepada peningkatan dalam kejadian PEP. Institusi telah mula mengkaji stent saluran pankreas sementara yang boleh bergerak keluar dari saluran pankreas secara spontan. Tujuannya adalah untuk menggunakan stent saluran pankreas untuk mencegah PEP. Selain mengurangkan kejadian kemalangan PEP dengan ketara, stent sedemikian juga boleh mengelakkan pembedahan lain untuk membuang stent dan mengurangkan beban pesakit. Walaupun kajian telah menunjukkan bahawa stent saluran pankreas sementara mempunyai kesan positif dalam mengurangkan PEP, aplikasi klinikalnya masih mempunyai batasan utama. Contohnya, pada pesakit yang mempunyai saluran pankreas yang nipis dan banyak cabang, sukar untuk memasukkan stent saluran pankreas. Kesukarannya akan meningkat dengan ketara, dan pembedahan ini memerlukan tahap profesional endoskopis yang tinggi. Perlu juga diperhatikan bahawa stent duktus pankreas yang diletakkan tidak boleh terlalu panjang di dalam lumen duodenum. Stent yang terlalu panjang boleh menyebabkan perforasi duodenum. Oleh itu, pilihan kaedah penempatan stent duktus pankreas masih perlu diberi perhatian.
IV. Trans-pankreatoksfingterotomi, TPS
Teknologi TPS biasanya digunakan selepas wayar panduan memasuki duktus pankreas secara tidak sengaja. Septum di tengah duktus pankreas dihiris sepanjang arah wayar panduan duktus pankreas dari pukul 11 hingga pukul 12, dan kemudian tiub dimasukkan ke arah duktus hempedu sehingga wayar panduan memasuki duktus hempedu.
Satu kajian oleh Dai Xin et al. membandingkan TPS dan dua teknologi intubasi tambahan yang lain. Dapat dilihat bahawa kadar kejayaan teknologi TPS adalah sangat tinggi, mencapai 96.74%, tetapi ia tidak menunjukkan hasil yang cemerlang berbanding dengan dua teknologi intubasi tambahan yang lain. Kelebihannya.
Telah dilaporkan bahawa ciri-ciri teknologi TPS merangkumi perkara-perkara berikut:
(1) Insisi adalah kecil untuk septum pankreatolobiliari;
(2) Insiden komplikasi selepas pembedahan adalah rendah;
(3) Pemilihan arah pemotongan mudah dikawal;
(4) Kaedah ini boleh digunakan untuk pesakit yang mengalami intubasi saluran pankreas berulang atau puting di dalam divertikulum.
Banyak kajian telah menunjukkan bahawa TPS bukan sahaja dapat meningkatkan kadar kejayaan intubasi saluran hempedu yang sukar secara berkesan, tetapi juga tidak meningkatkan kejadian komplikasi selepas ERCP. Sesetengah sarjana mencadangkan bahawa jika intubasi saluran pankreas atau papila duodenum kecil berlaku berulang kali, TPS harus dipertimbangkan terlebih dahulu. Walau bagaimanapun, apabila menggunakan TPS, perhatian harus diberikan kepada kemungkinan stenosis saluran pankreas dan berulangnya pankreatitis, yang merupakan risiko jangka panjang TPS.
V.Sfinkterotomi Pra-potong, PST
Teknik PST menggunakan jalur arkuata papilari sebagai had atas pra-insisi dan arah pukul 1-2 sebagai sempadan untuk membuka sfinkter papila duodenum bagi mencari bukaan saluran hempedu dan pankreas. Di sini, PST secara khusus merujuk kepada teknik pra-insisi sfinkter puting standard menggunakan pisau arkuata. Sebagai strategi untuk menangani intubasi saluran hempedu yang sukar untuk ERCP, teknologi PST telah dianggap secara meluas sebagai pilihan pertama untuk intubasi yang sukar. Pra-insisi sfinkter puting endoskopik merujuk kepada insisi endoskopik mukosa permukaan papila dan sedikit otot sfinkter melalui pisau insisi untuk mencari bukaan saluran hempedu, dan kemudian menggunakanwayar panduanatau kateter untuk mengintubasi saluran hempedu.
Satu kajian domestik menunjukkan bahawa kadar kejayaan PST adalah setinggi 89.66%, yang tidak jauh berbeza daripada DGT dan TPS. Walau bagaimanapun, kejadian PEP dalam PST adalah jauh lebih tinggi daripada DGT dan TPS.
Pada masa ini, keputusan untuk menggunakan teknologi ini bergantung kepada pelbagai faktor. Contohnya, satu laporan menyatakan bahawa PST paling baik digunakan dalam kes di mana papila duodenum tidak normal atau herot, seperti stenosis duodenum atau keganasan.
Di samping itu, berbanding strategi mengatasi masalah yang lain, PST mempunyai insiden komplikasi seperti PEP yang lebih tinggi, dan keperluan pembedahan adalah tinggi, jadi pembedahan ini paling baik dilakukan oleh pakar endoskopis yang berpengalaman.
VI. Papillotomi pisau jarum, NKP
NKP ialah teknik intubasi berbantukan pisau jarum. Apabila intubasi sukar, pisau jarum boleh digunakan untuk mengiris sebahagian papila atau sfinkter dari bukaan papila duodenum ke arah pukul 11-12, dan kemudian menggunakanwayar panduanatau kateter kepada Penyisipan terpilih ke dalam saluran hempedu biasa. Sebagai strategi mengatasi intubasi saluran hempedu yang sukar, NKP boleh meningkatkan kadar kejayaan intubasi saluran hempedu yang sukar dengan berkesan. Pada masa lalu, secara amnya dipercayai bahawa NKP akan meningkatkan kejadian PEP dalam beberapa tahun kebelakangan ini. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, banyak laporan analisis retrospektif telah menunjukkan bahawa NKP tidak meningkatkan risiko komplikasi selepas pembedahan. Perlu diingatkan bahawa jika NKP dilakukan pada peringkat awal intubasi yang sukar, ia akan sangat membantu untuk meningkatkan kadar kejayaan intubasi. Walau bagaimanapun, pada masa ini tiada konsensus tentang bila hendak menggunakan NKP untuk mencapai hasil terbaik. Satu kajian melaporkan bahawa kadar intubasi NKP digunakan semasaERCPkurang daripada 20 minit adalah jauh lebih tinggi daripada NKP yang digunakan lewat daripada 20 minit kemudian.
Pesakit yang mengalami kesukaran dalam kanulasi saluran hempedu akan mendapat manfaat paling banyak daripada teknik ini jika mereka mempunyai tonjolan puting atau dilatasi saluran hempedu yang ketara. Di samping itu, terdapat laporan bahawa apabila menghadapi kes intubasi yang sukar, penggunaan gabungan TPS dan NKP mempunyai kadar kejayaan yang lebih tinggi berbanding penggunaan secara bersendirian. Kelemahannya ialah pelbagai teknik insisi yang digunakan pada puting akan meningkatkan kejadian komplikasi. Oleh itu, lebih banyak kajian diperlukan untuk membuktikan sama ada memilih pra-insisi awal untuk mengurangkan kejadian komplikasi atau menggabungkan pelbagai langkah pemulihan untuk meningkatkan kadar kejayaan intubasi yang sukar.
VII.Fistulotomi pisau jarum,NKE
Teknik NKF merujuk kepada penggunaan pisau jarum untuk menebuk mukosa kira-kira 5mm di atas puting, menggunakan arus campuran untuk mengiris lapisan demi lapisan dalam arah pukul 11 sehingga struktur seperti orifis atau limpahan hempedu ditemui, dan kemudian menggunakan dawai panduan untuk mengesan aliran keluar hempedu dan hirisan tisu. Intubasi saluran hempedu terpilih telah dilakukan di tapak jaundis. Pembedahan NKF memotong di atas bukaan puting. Disebabkan oleh kewujudan sinus saluran hempedu, ia mengurangkan kerosakan haba dan kerosakan mekanikal pada bukaan saluran pankreas dengan ketara, yang boleh mengurangkan kejadian PEP.
Satu kajian oleh Jin et al. menunjukkan bahawa kadar kejayaan intubasi tiub NK boleh mencapai 96.3%, dan tiada PEP selepas pembedahan. Di samping itu, kadar kejayaan NKF dalam penyingkiran batu adalah setinggi 92.7%. Oleh itu, kajian ini mengesyorkan NKF sebagai pilihan pertama untuk penyingkiran batu saluran hempedu biasa. Berbanding dengan papillomiotomi konvensional, risiko pembedahan NKF masih lebih tinggi, dan ia terdedah kepada komplikasi seperti perforasi dan pendarahan, dan ia memerlukan tahap operasi yang tinggi daripada pakar endoskopis. Titik pembukaan tingkap yang betul, kedalaman yang sesuai, dan teknik yang tepat semuanya perlu dipelajari secara beransur-ansur.
Berbanding dengan kaedah pra-insisi yang lain, NKF merupakan kaedah yang lebih mudah dengan kadar kejayaan yang lebih tinggi. Walau bagaimanapun, kaedah ini memerlukan latihan jangka panjang dan pengumpulan berterusan oleh pengendali untuk menjadi cekap, jadi kaedah ini tidak sesuai untuk pemula.
VIII. Ulangan-ERCP
Seperti yang dinyatakan di atas, terdapat banyak cara untuk menangani intubasi yang sukar. Walau bagaimanapun, tiada jaminan kejayaan 100%. Literatur yang berkaitan telah menunjukkan bahawa apabila intubasi saluran hempedu sukar dalam beberapa kes, intubasi jangka panjang dan berbilang atau kesan penembusan haba pra-potong boleh menyebabkan edema papila duodenum. Jika pembedahan berterusan, bukan sahaja intubasi saluran hempedu tidak akan berjaya, tetapi kemungkinan komplikasi juga akan meningkat. Jika situasi di atas berlaku, anda boleh mempertimbangkan untuk menamatkan arus.ERCPpembedahan terlebih dahulu dan lakukan ERCP kedua pada masa pilihan. Selepas papiloedema hilang, pembedahan ERCP akan lebih mudah untuk mencapai intubasi yang berjaya.
Donnellan dkk. melakukan yang keduaERCPpembedahan ke atas 51 pesakit yang ERCP-nya gagal selepas pra-insisi pisau jarum, dan 35 kes berjaya, dan kejadian komplikasi tidak meningkat.
Kim dkk. melakukan pembedahan ERCP kedua ke atas 69 pesakit yang gagalERCPselepas pra-insisi pisau jarum, dan 53 kes berjaya, dengan kadar kejayaan 76.8%. Kes yang tidak berjaya juga menjalani pembedahan ERCP ketiga, dengan kadar kejayaan 79.7%., dan pelbagai pembedahan tidak meningkatkan kejadian komplikasi.
Yu Li dkk. menjalankan elektif menengahERCPke atas 70 pesakit yang gagal ERCP selepas pra-insisi pisau jarum, dan 50 kes berjaya. Kadar kejayaan keseluruhan (ERCP pertama + ERCP sekunder) meningkat kepada 90.6%, dan kejadian komplikasi tidak meningkat dengan ketara. . Walaupun laporan telah membuktikan keberkesanan ERCP sekunder, selang masa antara dua pembedahan ERCP tidak boleh terlalu lama, dan dalam beberapa kes khas, saliran hempedu yang tertangguh boleh memburukkan lagi keadaan.
IX. Saliran hempedu berpandukan ultrasound endoskopik, EUS-BD
EUS-BD ialah prosedur invasif yang menggunakan jarum tusukan untuk menebuk pundi hempedu dari lumen perut atau duodenum di bawah panduan ultrasound, memasuki duodenum melalui papila duodenum, dan kemudian melakukan intubasi biliari. Teknik ini merangkumi pendekatan intrahepatik dan ekstrahepatik.
Satu kajian retrospektif melaporkan bahawa kadar kejayaan EUS-BD mencapai 82%, dan kejadian komplikasi selepas pembedahan hanya 13%. Dalam kajian perbandingan, EUS-BD berbanding teknologi pra-insisi, kadar kejayaan intubasinya adalah lebih tinggi, mencapai 98.3%, yang jauh lebih tinggi daripada 90.3% pra-insisi. Walau bagaimanapun, setakat ini, berbanding dengan teknologi lain, masih terdapat kekurangan kajian mengenai aplikasi EUS untuk pembedahan yang sukar.ERCPintubasi. Data tidak mencukupi untuk membuktikan keberkesanan teknologi tusukan saluran hempedu berpandukan EUS untuk keadaan yang sukarERCPintubasi. Beberapa kajian menunjukkan bahawa ia telah mengurangkan Peranan PEP selepas pembedahan tidak meyakinkan.
X. Saliran kolangial transhepatik perkutan, PTCD
PTCD merupakan satu lagi teknik pemeriksaan invasif yang boleh digunakan bersama denganERCPuntuk intubasi saluran hempedu yang sukar, terutamanya dalam kes penyumbatan biliari malignan. Teknik ini menggunakan jarum tusukan untuk memasuki saluran hempedu secara perkutan, menusuk saluran hempedu melalui papila, dan kemudian mengintubasi saluran hempedu secara retrograd melalui saluran yang dikhaskanwayar panduanSatu kajian menganalisis 47 pesakit dengan intubasi saluran hempedu yang sukar yang menjalani teknik PTCD, dan kadar kejayaannya mencapai 94%.
Satu kajian oleh Yang et al. menunjukkan bahawa penggunaan EUS-BD jelas terhad apabila melibatkan stenosis hilar dan keperluan untuk menebuk saluran hempedu intrahepatik kanan, manakala PTCD mempunyai kelebihan untuk mematuhi paksi saluran hempedu dan lebih fleksibel dalam peranti panduan. Intubasi saluran hempedu harus digunakan pada pesakit sedemikian.
PTCD merupakan operasi yang sukar yang memerlukan latihan sistematik jangka panjang dan penyiapan bilangan kes yang mencukupi. Sukar bagi pemula untuk menyelesaikan operasi ini. PTCD bukan sahaja sukar untuk dikendalikan, tetapi jugawayar panduanjuga boleh merosakkan saluran hempedu semasa perkembangan.
Walaupun kaedah di atas boleh meningkatkan kadar kejayaan intubasi saluran hempedu yang sukar dengan ketara, pilihan tersebut perlu dipertimbangkan secara menyeluruh. Semasa melakukanERCP, SGT, DGT, WGC-PS dan teknik lain boleh dipertimbangkan; jika teknik di atas gagal, pakar endoskopis kanan dan berpengalaman boleh melakukan teknik pra-insisi, seperti TPS, NKP, NKF, dll.; jika masih Jika intubasi saluran hempedu selektif tidak dapat diselesaikan, sekunder elektifERCPboleh dipilih; jika tiada satu pun teknik di atas dapat menyelesaikan masalah intubasi yang sukar, pembedahan invasif seperti EUS-BD dan PTCD boleh dicuba untuk menyelesaikan masalah tersebut, dan rawatan pembedahan boleh dipilih jika perlu.
Kami, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co.,Ltd., ialah pengeluar di China yang mengkhususkan diri dalam bahan habis pakai endoskopik, seperti forsep biopsi, hemoclip, jerat polip, jarum skleroterapi, kateter semburan, berus sitologi,wayar panduan, bakul pengambilan batu, kateter saliran hempedu hidungdll. yang digunakan secara meluas dalam EMR, ESD,ERCPProduk kami diperakui CE, dan kilang kami diperakui ISO. Barangan kami telah dieksport ke Eropah, Amerika Utara, Timur Tengah dan sebahagian Asia, dan mendapat pengiktirafan dan pujian daripada pelanggan secara meluas!
Masa siaran: 31 Jan-2024